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La terapia interpersonale e dei ritmi sociali per il disturbo bipolare (Interpersonal and Social Rhythm Therapy for Bipolar Disorder)

Dott. Luca Maggi

La Terapia Interpersonale e dei Ritmi Sociali (IPSRT) (Frank et al., 2005, Frank, 2005) è un adattamento della Psicoterapia Interpersonale della Depressione (IPT) al trattamento del disturbo bipolare. Si tratta di un intervento psicoterapeutico individuale, manualizzato, sviluppato dal gruppo della University of Pittsburgh (Frank et al., 2000), a cavallo degli anni ’90, sull’onda del rinnovato interesse allo sviluppo di trattamenti psicosociali in grado d’integrarsi al trattamento farmacologico del disturbo bipolare.

Negli ultimi 20 anni, l’IPSRT, insieme ad altri interventi psicosociali appositamente pensati per il trattamento combinato del disturbo bipolare quali la terapia cognitivo-comportamentale (Lam et al. 2003, Scott et al. 2001, Zaretsky et al. 1999), il family-focused treatment (Miklowitz et al., 2003) e la psicoeducazione individuale e nel setting di gruppo (Colom et al., 2003) hanno dimostrato una discreta efficacia nel ridurre i tassi di ricaduta, nel mitigare l’intensità della sintomatologia e migliorare la qualità della vita (Miklowitz, 2008).

Il fondamento teorico della IPSRT consiste nel riconoscimento che, sebbene il disturbo bipolare sia sotteso da una chiara vulnerabilità genetica e da una disregolazione neurotrasmettitoriale, neuropeptidica e/o neuroendocrina, i fattori scatenanti gli episodi acuti, in particolare maniacali, sono correlati a fattori psicologici ed ambientali. Infatti, l’influenza degli eventi vitali stressanti, dei cambiamenti dei ritmi circadiani, dei livelli di supporto sociale ma anche dei ruoli e dei ritmi sociali sono riconosciuti come elementi di rischio nel precipitare gli episodi di malattia in soggetti predisposti. Per questo motivo Frank e coll. hanno cercato d’integrare i suddetti elementi nell’ambito di una cornice teorica che fungesse da base per il trattamento: la Teoria dei Social Zeitgebers (Ehlers et al., 1988; Ehlers et al., 1993).

Gli eventi di vita possono scatenare degli episodi di disturbi dell’umore attraverso il loro l’impatto psicologico ma anche interrompendo la normale routine sociale (Ehlers et al., 1988). Per zeitgeber (Aschoff, 1981) s’intende un marcatore temporale esogeno in grado d’influenzare la ritmicità endogena. Il più potente zeitgeber è rappresentato dalla luce, altri esempi sono rappresentati dai pattern alimentari e dalle interazioni sociali. In realtà, nelle società industrializzate, i marcatori sociali (orari di lavoro, pasti, attività di svago) hanno una notevole influenza sui ritmi circadiani. Tale teoria trova spunto dall’osservazione che nei disturbi dell’umore è presente uno squilibrio dei ritmi circadiani, un’alterazione dei cosiddetti “orologi biologici”. Queste due condizioni, disturbi dell’umore e alterazione dell’orologio biologico, condividono diverse manifestazioni che sono conseguenza dell’alterazione di funzioni che hanno un ritmo nelle 24 ore, come ad esempio il sonno (e il risveglio), la fame, i livelli di energia, la concentrazione e lo stesso tono dell’umore. Goodwin e Jamison (1990, 2007) hanno postulato che l’instabilità rappresenti la disfunzione fondamentale nella malattia bipolare. Su queste basi hanno costruito il loro “Modello d’instabilità”. Alcune variabili interpersonali (sociali), come ad esempio il tempo che trascorriamo al lavoro o l’abituale orario di cena in famiglia, influenzano e assestano l’orologio biologico, diventando quindi dei social zeitgebers. Ne consegue che cambiamenti o interferenze di tale routine sociale ed ambientale, definiti dagli Autori zeitstorers (o perturbatori degli orari), possono alterare l’orologio biologico e la naturale sincronizzazione dei ritmi circadiani. Frank ipotizza quindi che, in soggetti vulnerabili ai disturbi dell’umore, la perdita di marcatori temporali sociali o l’intervento di zeitstorers possano scatenare un nuovo episodio di malattia. Nel particolare, eventi di vita possono influire sulle relazioni interpersonali e sui ruoli sociali, i cambiamenti della stabilità dei ritmi sociali possono portare a modificazioni nella stabilità dei ritmi biologici e determinare l’insorgenza di sintomi somatici. La portata di queste modificazioni è in genere transitoria e di lieve entità: ad esempio, uno studente che perde una notte di sonno per sostenere un esame universitario potrà sentirsi “destabilizzato” nel giorno successivo per recuperare completamente il giorno dopo. Quindi, secondo questo modello, l’insorgenza di sintomi somatici in risposta ad una perturbazione dei ritmi biologici endogeni è essenzialmente una risposta fisiologica e autolimitantesi nella maggior parte degli individui. Fattori quali il carico genetico/familiare, la vulnerabilità biologica fungono da moderatori in senso negativo favorendo l’insorgenza di episodi ipo/maniacali o depressivi o misti mentre il livello di supporto sociale, le abilità di coping, il genere, il temperamento affettivo possono rappresentare dei moderatori positivi o negativi verso l’insorgenza di episodi affettivi maggiori.

L’IPSRT è, quindi, una psicoterapia focalizzata sul modello d’instabilità postulato da Goodwin e Jamison e sulla teoria dei Social Zeitgeber per i disturbi dell’umore.

Gli elementi di base della IPSRT sono simili a quelli della IPT: 1) gestione dei sintomi affettivi e 2) risoluzione dei problemi interpersonali. Se impiegata come terapia di mantenimento gli obiettivi sono l’eutimia, il miglioramento delle relazioni interpersonali e la prevenzione di nuovi episodi di malattia. Per quanto concerne la gestione dei sintomi affettivi, per i pazienti con Disturbo Bipolare (DB) di tipo I questa si realizza attraverso la farmacoterapia e la regolarizzazione dei ritmi sociali. Per i pazienti affetti da DB di tipo II, a seconda della gravità del quadro psicopatologico, l’IPSRT può essere offerta in terapia combinata ma anche come monoterapia. Anche in questo caso si lavora sulla stabilizzazione dei ritmi sociali. Riguardo alla risoluzione dei problemi interpersonali si lavora seguendo i principi della IPT sulle quattro aree problematiche (Contrasto di ruolo, Transizione di Ruolo, Lutto, Deficit Interpersonale) alle quali gli Autori hanno aggiunto una quinta area, il “lutto per la perdita del Sé sano”, riferito alla transizione di ruolo peggiorativa verso la malattia, con la netta percezione di un prima e un dopo, che le persone affetta da DB sovente hanno. In questo focus i pazienti hanno la possibilità di condividere il dolore per le limitazioni e le perdite causate dalla malattia.

L’IPSRT lavora su cinque livelli: 1) relazione tra variazioni dell’umore e life events, 2) importanza dei ritmi quotidiani, 3) identificazione e gestione dell’alterazione dei ritmi, 4) identificazione e gestione dei sintomi affettivi, 5) favorire il lutto per la perdita del “Sé sano”. L’intervento può essere schematizzato in due moduli principali rispettivamente mirati alla prevenzione delle fasi ipo/maniacali ed alla gestione delle ricorrenze depressive. Nella fase iniziale del trattamento è prevista una parte psicoeducativa seguita da un intervento comportamentale principalmente focalizzato sulla regolarizzazione dei ritmi sociali e circadiani, impiegando una scala appositamente dedicata (Social Rhythm Metric). Parallelamente viene stilato l’“inventario interpersonale”, una revisione delle relazioni interpersonali più significative con l’intento d’individuare 1-2 aree problematiche interpersonali da affrontare nel corso della fase intermedia. L’intervento complessivo può essere schematizzato in quattro fasi: 1) fase iniziale, in cui si raccolgono l’anamnesi e l’inventario interpersonale, si compie intervento psicoeducativo, si condivide la scelta del focus e s’inizia a compilare la SRM; 2) fase intermedia, in cui si affronta il focus, si pone attenzione ai ritmi socio-biologici e si gestiscono i sintomi; 3) fase della prevenzione, dove si cerca di far apprendere al paziente le principali tecniche della IPSRT e dove è possibile rivalutare l’area problematica principale; 4) fase conclusiva, dove si fa una revisione dei successi ottenuti, dei segni e sintomi iniziali dei precedenti episodi, si stressa l’attenzione agli aspetti suscettibili di vulnerabilità e si stila un progetto per il futuro.

Al momento, l’intervento è stato testato in due ampi studi controllati: il Maintenance Therapies in Bipolar Disorder Study (MTBD) (Frank et al., 2005) e il Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) (Sachs et al., 2003). Nel MTBD i soggetti trattati con IPSRT nella fase acuta hanno mostrato una curva di sopravvivenza migliore nella fase di mantenimento a due anni rispetto ai pazienti trattati con Intensive Clinical Management.Pertanto, la maggiore regolarità dei ritmi sociali durante la fase acuta sembra un mediatore degli effetti della IPSRT nel periodo di mantenimento. Un’analisi degli stessi datiha evidenziato un più rapido miglioramento del funzionamento lavorativo nel corso della fase di mantenimento nei soggetti trattati con IPSRT (Frank et al., 2008). Nello STEP-BD, l’IPSRT e gli altri trattamenti psicosociali testati hanno evidenziato una remissione più rapida dalla depressione rispetto al Collaborative Care (Miklowitz et al., 2007).

L’IPSRT è una terapia evoluzione, al momento è testata come monoterapia nella depressione bipolare di tipo II (Swartz et al., 2009 e 2012), nell’adolescente (Hlastala et al., 2010) ed è stata approntata una versione manualizzata nel setting di gruppo.

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