A cura di Silvio Bellino, Elena Brignolo
Centro per i Disturbi di Personalità, Clinica Psichiatrica 1, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
La letteratura riguardante la teoria e la valutazione interpersonale dei disturbi di personalità è piuttosto ricca (per esempio, Horowitz et al, 1988; Kiesler 1983, 1986; Benjamin, 2003), ma gli studi empirici che hanno effettivamente applicato questi approcci teorici alla pratica clinica sono numericamente limitati.
L’esperienza umana è contrassegnata da relazioni interpersonali che possono rappresentare un tema focale per il trattamento. Alcuni disturbi di personalità possono essere efficacemente concettualizzati in termini interpersonali. Ad esempio, nel DBP tre dei nove criteri diagnostici proposti dal DSM-IV-TR (APA, 2000) hanno una matrice esplicitamente interpersonale e comprendono: “sforzi disperati di evitare […] un abbandono”, “un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di idealizzazione e svalutazione”, “rabbia intensa e immotivata o difficoltà a controllare la rabbia” che si esprime in ripetuti scontri verbali o fisici con gli altri.
Per diverse ragioni, ad oggi, gli studi clinici che hanno valutato l’efficacia di un intervento psicoterapico su un disturbo di personalità sono numericamente limitati. Innanzitutto, la maggior parte delle ricerche di outcome a indirizzo psicoterapico sono state focalizzate sui disturbi di Asse I, seguendo il modello degli RCT farmacologici. Inoltre, i trial condotti sono stati orientati soprattutto su interventi di psicoterapia breve, più agevoli da applicare alle fasi di riacutizzazione di una malattia piuttosto che a un disturbo persistente e pervasivo. Ai ricercatori è sembrato per molto tempo improprio proporre un trattamento di durata limitata per curare una patologia cronica, come i disturbi di personalità. I disturbi di Asse II sembrano richiedere interventi psicoterapici più lunghi e quindi trial più impegnativi e concettualmente più complicati.
Per quanto riguarda in modo specifico l’IPT, sono numerosi gli studi che hanno dimostrato l’efficacia di questo modello nei disturbi di Asse I, tra cui i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi dell’umore e i disturbi d’ansia, mentre risultano ancora limitati i dati che riguardano la sua applicazione nei disturbi di personalità. L’IPT, per le sue caratteristiche distintive, sembrerebbe maggiormente adatta al trattamento dei disturbi appartenenti al Cluster B e C piuttosto che a quelli del Cluster A, caratterizzati da isolamento sociale e gravi carenze interpersonali. In particolare il DBP è stato scelto dai ricercatori come punto di partenza per l’applicazione dell’IPT all’Asse II per alcune sue caratteristiche: la somiglianza e l’elevata comorbilità con i disturbi dell’umore, le rilevanti problematiche interpersonali e l’alto tasso di disabilità che determina gravi ricadute socio-economiche. I risultati delle analisi fattoriali hanno mostrato come l’instabilità dei rapporti interpersonali sia una componente nucleare del DBP (Clarkin et al, 1993; Sanislow et al, 2002).
Uno degli studi pionieristici che hanno applicato l’IPT ai pazienti con una diagnosi di DBP è stato condotto da Markowitz (2005) al New York State Psychiatric Institute. Questo gruppo di ricerca ha proposto uno specifico adattamento dell’IPT al DBP (IPT-BPD), che viene illustrato di seguito.
1) Concettualizzazione del DBP
I ricercatori hanno individuato una certa somiglianza tra DBP e disturbi dell’umore. Numerosi pazienti affetti da DBP, infatti, soddisfano anche i criteri diagnostici per depressione maggiore e/o disturbo distimico (Akiskal et al, 1985; Zanarini et al, 1998). Da un punto di vista clinico, i pazienti con DBP condividono alcune caratteristiche interpersonali con i pazienti cronicamente depressi: spesso si sentono demoralizzati e colpevoli e considerano la rabbia un’emozione “cattiva”. A differenza, però, dei soggetti con depressione, i pazienti borderline periodicamente esprimono la propria collera in modo esplosivo, con il risultato di compromettere le relazioni interpersonali. In questo modo il paziente si convince che la rabbia è “cattiva” e quindi necessita di essere repressa. Gli individui con DBP sono spesso inibiti nei loro comportamenti, analogamente ai pazienti depressi, ma esibiscono anche condotte impulsive e autodistruttive.
Sulla base di queste premesse, il gruppo di lavoro di Markowitz ha concettualizzato il DBP come una malattia cronica caratterizzata da umore deflesso, simile al disturbo distimico, ma costellata lungo il decorso da ricorrenti e ingiustificate esplosioni di rabbia e manifestazioni di impulsività. Questo modello medico del disturbo permette al paziente di liberarsi dal senso di colpa e di essere riconosciuto come malato. Dal momento che una diagnosi di DBP potrebbe evocare intenso disagio e demoralizzazione ed essere associata a stigma, il terapeuta dovrebbe compiere un intervento psicoeducativo sulla diagnosi e sulle sue implicazioni cliniche e funzionali.
2) Cronicità del disturbo
Il modello dell’IPT si adatta molto bene ai disturbi con manifestazioni acute: i sintomi esordiscono in relazione temporale con ilife-event e sono in genere correlabili a problemi nelle relazioni interpersonali. Per il terapeuta è quindi agevole correlare la sintomatologia affettiva alla situazione di vita, in un’impostazione che risulta intuitivamente comprensibile alla maggior parte dei pazienti. Tale modello è invece più difficilmente applicabile alle patologie croniche. Un individuo malato da diversi anni incontrerà notevole difficoltà a stabilire un’associazione tra eventi di vita recenti e malattia attuale, fino a percepire in qualche caso il proprio disturbo come egosintonico. Per adattare l’IPT ai disturbi cronici di Asse I quali il disturbo distimico (Markowitz, 1998) e la fobia sociale (Lipsitz et al, 1999) si parte dal presupposto che il paziente tende a identificare se stesso con i propri sintomi. La psicoterapia assume quindi la valenza di una transizione di ruolo iatrogena (Markowitz, 1998): durante il trattamento i pazienti imparano a distinguere la malattia cronica dal proprio Sé. Adottando uno stile interpersonale più corretto e vantaggioso, il paziente inizia a rendersi conto di quanto la malattia cronica abbia influito negativamente sulle proprie capacità interpersonali.
Nel trattamento del disturbo distimico il terapeuta incoraggia il paziente a separare la depressione dalla propria personalità chiarendo che i due aspetti non coincidono. Questo intervento diventa notevolmente più complicato nel trattamento dei disturbi di personalità. Ciononostante, viene applicato anche in questi casi l’approccio usuale dell’IPT: il DBP è ritenuto un disturbo cronico ma trattabile che incide sul funzionamento interpersonale. L’obiettivo della terapia è lo sviluppo di abilità interpersonali più adattive, con miglioramento del benessere soggettivo e del funzionamento. Ci si aspetta che nel corso del trattamento il paziente riesca a modificare la propria condizione psichica, che è stata mantenuta relativamente stabile per tutta l’età adulta.
3) Difficoltà nel formare e mantenere l’alleanza terapeutica
I pazienti depressi generalmente si sforzano di cooperare con il curante per lenire il proprio dolore. Con i pazienti affetti da DBP è più complesso riuscire a stabilire l’alleanza terapeutica. Nel modello dell’IPT il terapeuta si pone come un alleato ottimista nella lotta contro la malattia. Poichè le interpretazioni del terapeuta possono far sentire il paziente criticato o minacciato, l’IPT si focalizza il più possibile sulle relazioni interpersonali esterne al setting. Questo modo di procedere mira a contenere il rischio di rottura dell’alleanza terapeutica (Safran and Muran, 2000).
E’ noto che i pazienti con DBP tendono a usare la scissione (da un punto di vista psicodinamico) o a pensare in modo dicotomico (da un punto di vista cognitivo), passando dall’estremo dell’idealizzazione di una persona o di una situazione all’estremo opposto della svalutazione, con una totale mancanza di integrazione dei due punti di vista. L’obiettivo di una psicoterapia efficace deve quindi essere quello di aiutare il paziente a integrare gli aspetti frustranti e gratificanti che caratterizzano tutte le relazioni interpersonali. Nell’IPT questo obiettivo non viene realizzato mediante l’interpretazione della relazione terapeutica, ma esplorando l’ampia gamma di sentimenti che il paziente esperisce nelle relazioni per lui significative. Il terapeuta rassicura il paziente sul fatto che si possano provare sentimenti contrastanti in una relazione e che tale contraddizione è normale e tollerabile.
Se si dovesse verificare una frattura del rapporto terapeuta-paziente, il terapeuta dovrebbe esplorare i sentimenti del paziente, incoraggiare la comunicazione diretta del disaccordo in termini interpersonali e nella prospettiva del qui e ora e sottolineare l’importanza di proseguire insieme il lavoro, poichè questo genere di difficoltà è proprio il tipo di problema che emerge col DBP.
4) Durata del trattamento
L’IPT prevede generalmente una durata massima di sedici settimane, troppo breve e quindi poco adeguata per trattare il DBP. Markowitz (2005) ha ideato l’IPT-BPD come un intervento suddiviso in due momenti distinti. Nella fase acuta il paziente effettua diciotto sedute da 50 minuti per sedici settimane. Gli obiettivi di questa fase iniziale sono: instaurare l’alleanza terapeutica, contenere i comportamenti autodistruttivi e provvedere a un iniziale miglioramento dei sintomi. Segue quindi una fase di continuazione della durata di sedici settimane che include tra gli obiettivi: un rafforzamento dell’alleanza terapeutica e lo sviluppo di abilità interpersonali più adattive. Inoltre, al fine di gestire le crisi e mantenere la continuità terapeutica, i pazienti possono effettuare una chiamata telefonica di dieci minuti una volta alla settimana.
La cornice di trattamento più estesa associata con lo stile di vita caotico che i pazienti borderline adottano fa sì che il focus della terapia sia perseguito meno rigidamente. Questo tipo di pazienti di solito non manca di life events interpersonali, che forniscono numerose opportunità di collegare le reazioni emotive con le situazioni di vita.
Altri Autori (Angus & Gillies, 1994; Weissman et al, 2000) che si sono precedentemente occupati dell’adattamento dell’IPT al DBP hanno introdotto una quinta area delle problematiche interpersonali, l’immagine di sé, mentre il gruppo di Markowitz non ha ravvisato questa necessità, ritenendo che i pazienti borderline di solito presentino un conflitto o una transizione di ruolo.
5) Rischio suicidiario
La maggior parte dei trial psicoterapici e psicofarmacologici hanno escluso i pazienti ad alto rischio di suicidio. Tale cautela, per quanto sia comprensibile, limita le conoscenze cliniche riguardanti i pazienti più gravi.
Aiutare il paziente a evitare i comportamenti autodistruttivi è uno degli aspetti chiave di qualsiasi trattamento per il DBP. La gran parte dei pazienti ha ideazione suicidiaria e alcuni hanno l’impulso di mettere in atto un proposito anticonservativo. Tuttavia, gli stessi pazienti spesso riconoscono che i gesti autolesivi rappresentano condotte di evitamento rispetto ai loro sentimenti nelle situazioni interpersonali e quindi sospendono queste condotte durante la psicoterapia.
6) Conclusione della terapia
Data la suscettibilità alla separazione e all’abbandono dei pazienti con DBP, la conclusione del trattamento può rivelarsi problematica. La conclusione viene annunciata in anticipo e può rappresentare un’opportunità per esaminare i sentimenti del paziente nei confronti di questo evento, gli aspetti positivi e negativi della relazione e la loro integrazione. Come nell’IPT standard, il terapeuta rinforza il senso di indipendenza del paziente ripercorrendo il trattamento fino a quel punto. Si sottolinea che il paziente si sente meglio perchè ha imparato a regolare le emozioni e le relazioni in modo differente.
7) Selezione dei pazienti
La popolazione dei soggetti affetti da DBP è estremamente eterogenea (Sanislow et al, 2002). In particolare nello studio condotto da Markowitz et al. sono stati esclusi quei pazienti che presentano prevalentemente sentimenti di vuoto e isolamento sociale. In questo modo sono stati arruolati pazienti borderline con problematiche interpersonali su cui l’IPT risulta particolarmente utile (conflitto di ruolo e transizione di ruolo), mentre non sono stati inclusi i pazienti con predominante deficit interpersonale.
Riferimenti bibliografici
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