A cura di Enrico Stea e Stefano Tamagnini
Il disturbo bipolare è una patologia mentale grave, cronica e ricorrente. Malgrado la crescente efficacia delle risorse terapeutiche attualmente disponibili, i disturbi affettivi bipolari continuano a costituire una fonte importante di morbilità e mortalità, con una grave compromissione della qualità della vita di coloro che ne sono colpiti. I disturbi bipolari rappresentano la sesta causa di inabilità lavorativa al mondo (Lopez e Murray 1998) e, a causa della loro gravità e cronicità, comportano una considerevole spesa economica e sociale, tanto diretta, dovuta a frequenti ricoveri ospedalieri e utilizzo di risorse mediche, quanto indiretta, per i costanti cali lavorativi e la perdita di produttività (Waytt e Henter 1995, Johnson e McFarland 1996, Goetzel et al. 2003).
La prevalenza dei disturbi bipolari si avvicina al 4% della popolazione adulta (Hirschfeld et al. 2003), ma potrebbe raggiungere il 6,5%, qualora vengano incluse le forme minori e atipiche (Angst 1995). Le conseguenze della malattia e delle ricadute, per l’individuo e per i suoi familiari, unite all’alto rischio di mortalità per suicidio (Vieta et al. 1992, 1997; Tsai et al. 2002) rendono necessario un molteplice sforzo terapeutico che vada oltre la farmacoterapia, ma che, allo stesso tempo, la faciliti.
Le linee guida per il trattamento del disturbo bipolare continuano ad evolversi. Le ricerche e la gestione clinica del disturbo perseguono due fondamentali obiettivi:
- alleviare la sintomatologia dei pazienti con episodi (ipo)maniacali, misti o depressivi
- diminuire i rischi di ricadute, ricorrenze e del persistere di sintomi e dei comportamenti a rischio
Diversi studi longitudinali hanno evidenziato come buona parte della vita (dal 40 al 50%) dei pazienti con disturbo bipolare sia caratterizzata dalla presenza dei sintomi (Gitlin et al. 1995; Judd et al. 2002).
I tassi di ricaduta e di ricorrenza rimangono alti, nonostante lo svilupparsi di nuove forme di trattamento. Anche quando i pazienti seguono la terapia farmacologica, le percentuali di ricorrenza si attestano fra il 40 e il 75 % nei primi 2 anni di trattamento (Gitlin et al. 1995; Miklowitz 2008). Per far fronte a questi numeri ha assunto sempre più importanza negli ultimi anni la proposta di combinare farmacoterapia e interventi psicosociali (psicoterapia individuale e di gruppo, psicoeducazione individuale e di gruppo, terapia occupazionale, etc.) come strategia pragmatica di intervento. Il trattamento combinato si fonda sul presupposto che il disturbo si manifesti a più livelli:
- affettivo
- cognitivo
- neurovegetativo
- comportamentale
I sintomi finiscono, quasi inevitabilmente, per danneggiare le relazioni interpersonali ed il funzionamento sociale della persona. D’altro canto fattori psicosociali come gli eventi di vita stressanti (Johnson, Roberts 1995; Hlastala, Frank 2000), la carenza di supporti sociali (Johnson et al., 2000), le difficoltà e/o conflitti all’interno delle relazioni familiari possono scatenare, esacerbare o influenzare la sintomatologia e ridurre la risposta al trattamento.
In definitiva possiamo affermare che se da una parte i fattori biologici recitano la parte del leone nella patofisiologia del Disturbo Bipolare, l’insorgenza e la durata degli episodi sono strettamente correlate con fattori di ordine ambientale, psicologico e psicosociale (Frank 2005).
L’aumentato interesse nei confronti dei molteplici fattori in grado di influenzare il decorso del disturbo (in particolare la presenza di eventi di vita stressanti, conflitti familiari, instabilità dei ritmi circadiani, assenza di compliance al trattamento) ha portato ad adottare modelli di intervento terapeutico come: la Terapia Interpersonale e dei Ritmi Sociali (IPSRT, Frank et al., 2005), la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) e trattamenti psicoeducazionali (Colom et al., 2003). Diversi studi hanno dimostrato come questi interventi determinino, da un lato, una significativa riduzione dei tassi di ricaduta e dell’impatto della sintomatologia, dall’altro favoriscano un miglioramento del funzionamento sociale e della qualità di vita (Scott, Colom 2005, Miklowitz 2008).
Tali studi suggeriscono la necessità di sviluppare, rivedere e, se necessario, arricchire e integrare i modelli di trattamento psicosociale.
Partendo dai presupposti che:
- la IPSRT ha come focus di trattamento peculiare la “perdita del sé sano” (Frank et al. 2005)
- i pazienti bipolari si trovano a dover affrontare stati emotivi e affettivi intensi e di difficile gestione
ci siamo chiesti quali strade fossero percorribili per facilitare l’accettazione della “perdita del sé sano” e la gestione degli stati emotivi e affettivi.
Più in dettaglio i nostri interrogativi hanno preso spunto da una specifica ipotesi ossia che nel mantenimento del disturbo bipolare, nella scarsa compliance al trattamento da parte del paziente e nell’alto tasso di ricadute e ricorrenze giochino un ruolo importante da una parte la non accettazione del disturbo e dall’altra l’evitamento esperienziale, ovvero i tentativi del soggetto (spesso con comportamenti a rischio) di gestire, ridurre, cancellare esperienze interne dolorose, spiacevoli e negative (pensieri, emozioni, stati fisici).
Da ciò l’idea di inserire all’interno del modello IPSRT, nello specifico rispetto al focus “perdita del sé sano” (Frank et al. 2005) pratiche di accettazione della perdita di stampo cognitivo e pratiche di accettazione esperienziale (Acceptance and Commitment Therapy, Hayes et al. 1999). La nostra scelta pone le sue basi sulle seguenti evidenze cliniche:
- favorire l’accettazione della perdita aumenta l’efficacia del trattamento dei disturbi dell’umore e del lutto (Mancini e Rainone 2004),
- l’Acceptance and Commitment Therapy o ACT favorisce la gestione da parte del paziente degli stati affettivi dolorosi/spiacevoli/indesiderati e degli eventi stressanti.
Riteniamo quindi che integrare diverse strategie di trattamento, anche appartenenti a differenti approcci, possa costituire un’ipotesi di lavoro promettente. In questo senso i risultati ottenuti in un single case di trattamento sembrano indicare che l’integrazione strategica di IPSRT, tecniche cognitive di accettazione e tecniche ACT rappresenti una via potenzialmente efficace nel trattamento del disturbo bipolare. Ciò che suggeriamo è l’opportunità di verificare l’efficacia del trattamento da noi proposto su un campione più ampio di soggetti e osservarne gli effetti a lungo termine rispetto a tassi di ricorrenza/ricaduta, alla compliance al trattamento farmacologico e psicoterapeutico, all’impatto dei sintomi sulla vita del soggetto.